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Dr. Oscar Villegas
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El resultado final de un largo período de insuficiencia venosa con la consecuente congestión vascular en las porciones inferiores de las piernas es la úlcera varicosa

La presencia de ésta es la imagen de un problema que no fue atendido "a tiempo", sin embargo y contrario a la idea general, es un padecimiento que tiene solución definitiva.

La úlcera no aparece repentinamente. Generalmente el paciente que la padece ha pasado por por una serie de fases que son el presagio de esta complicación:

  • Desarrollo de varicosidades
  • Edema
  • Hiperpigmentación
  • Lipodermatoesclerosis
  • Eccema
  • Úlcera

Varicosidades.

Se puede decir que todos los pacientes que eventualmente desarrollan una úlcera venosa padecieron la presencia de venas varicosas. Estas no tuvieron que haber sido necesariamente muy notorias, ya que hay pacientes que padecieron solamente pequeñas varicosidades en la zona del tobillo y posteriormente desarrollaron la úlcera. Más que a las várices mismas la formación de una úlcera está relacionada a un estado de congestión crónica que puede deberse a insuficiencia venosa profunda; generalmente referida como "várices internas".

Edema.



Esta es una segunda fase que varía en magnitud, es decir puede ser de gran magnitud o muy discreto. De cualquier manera éste signo es el que ejemplifica típicamente el estado congestico en el que el drenaje de la pierna se encuentra deficiente.

Hiperpigmentación.



La hiperpigmentación se define como un aumento en la coloración de la piel, la cual tiende a adquirir un tono marrón que va oscureciendo a medida que evoluciona la enfermedad.  La hiperpigmentación es ocasionada por un constante depósito de elementos sanguíneos que se quedan atrapados en los tejidos de la pierna, debido al estado de congestión y microhemorragias asociadas.

Lipodermatoesclerosis y Eccema.

Es difícil separar estas dos fases ya que frecuentemente se presentan simultaneamente. Lipodermatoesclerosis se denomina al aspecto acartonado que va adquiriendo la piel. Al mismo tiempo que se pierde la elasticidad y la flexibilidad de los tejidos. El aspecto es similar al de una corteza de árbol oscura y rugosa. Una vez aquirido ese aspecto la piel se vuelve sumamente frágil y con tendencia a presentar eccema (irritación, formación de ampollas, producción de secreción, desarrollo de costras y escamas). En este punto la generación de una úlcera es inminente.

Úlcera Varicosa

La más desagradable y molesta de todas las complicaciones de las várices y la insuficiencia venosa es la úlcera varicosa. En esta fase, la piel ha desaparecido de la zona involucrada. Al haber perdido su cubierta protectora, los tejidos subyacentes estan sujetos a un proceso de granulación y contaminación bacteriana constante. La inflamación y el estado de congestión venosa no corregido se encargan de perpetuar el problema, de tal suerte que la úlcera se expande hasta alcanzar grandes proporciones en algunos pacientes. Eventualmente la profundidad de la úlcera es cada vez mayor y ocasionalmente, estructuras tan profundas como el hueso se ven involucradas poniendo el pie en peligro de amputación.

Tratamiento.

El manejo de la úlcera varicosa se planea una vez identificadas las venas responsables de la congestión. Existen tres grandes causas por los cuales un paciente desarrolla una úlcera venosa. Estos pueden presentarse aislados o en grupo en un mismo paciente;

  • Síndrome Postflebítico
  • Insuficiencia venosa superficial
  • Insuficiencia venosa de vasos perforantes

Síndrome Postflebítico.

Este es siempre una complicación tardía de una trombosis venosa . En esos casos el coágulo que persiste dentro de la vena obstruye el drenaje de la pierna y al perpetuarse la obstrucción la extremidad queda congestionada y la zona de mayor presión ( el tobillo ) es la que se ve más afectada.

Insuficiencia Venosa Superficial (Várices).

Las venas varicosas de larga evolución, principalmente en el territorio de la vena safena son otra causa de formación de úlcera.

Insuficiencia Venosa de Vasos Perforantes.




Existe un sistema de venas que comunica las venas profundas y las superficiales. La dirección del flujo en esas venas debe ser de la zona superficial a la profunda. Cuando estas venas pierden su función valvular desarrollan flujo en reversa (dibujo) congestionando lel territorio que deberían de drenar. Este se considera el factor más importante en la generación de úlceras varicosas sin antecedente de trombosis previa.

La manera más sencilla de determinar las fallas en el sistema venoso es realizar un estudio Doppler. Este es un estudio no invasivo que ofrece la información necesaria para planear el tratamiento.

Las formas de tratamiento van desde alternativas conservadoras hasta procedimientos quirúrgicos o tratamiento con Láser. Empleando la terapéutica adecuada se logra un altísimo porcentaje de éxito.

Úlcera venosa de dos años de evolución; Cierre total en 4 meses. Paciente sometido a Interrupción de Perforantes con técnica endoscópica

 
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